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Formulario de inscripción y registro Grupo Focal Presencial 22 marzo
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Datos generales
Nombre
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Nombre
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Únicamente si su discapacidad necesita de acompañante indique los siguientes datos:
Nombre del acompañante
Nombre
Apellidos
Teléfono del acompañante
Correo electrónico
Número de documento de identidad
Cacracterización del participante
Tipo de discapacidad
*
Física
Auditiva
Visual
Sordoceguera
Intelectual
Psicosocial (mental)
Múltiple
Ninguna
necesita Número su
Localidad de residencia
*
Antonio Nariño
Barrios Unidos
Bosa
Chapinero
Ciudad Bolívar
Engativá
Fontibón
Kennedy
La Candelaria
Los Mártires
Puente Aranda
San Cristóbal
Santa Fe
Suba
Sumapaz
Teusaquillo
Tunjuelito
Usaquén
Usme
Rafael Uribe Uribe
Otra
¿Usted vive en qué zona?
*
Rural
Urbana
Rural y urbana
¿Tiene algún tipo de alergia alimentaria o requerimiento especial?
*
Sí
No
Otro
Solo si su respuesta anterior es otro indíqueme ¿cuál?
¿Autoriza el uso de la información proporcionada exclusivamente para los fines de este estudio, garantizando la confidencialidad de la información?
*
Acepto el tratamiento de datos personales y consentimiento informado
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