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Formulario de Invitación y Preinscripción para adultos mayores C4 PRESENCIAL
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Datos Generales
Nombre
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Nombre
Apellidos
Número de Documento de Identidad:
Edad:
*
Género
*
Femenino
Masculino
Otro
Teléfono
Correo electrónico
*
Dirección
Estrato socioeconómico
*
1
2
3
4
5
6
Sin estrato
No se
Departamento de residencia
*
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Municipio de residencia
*
Zona de Residencia:
*
Urbana (Ciudad)
Rural (veredas)
¿Tiene alguna condición de discapacidad?
*
Sí
No
Solo si su respuesta anterior es “Sí”, especifique cuál:
¿Es víctima del conflicto armado?
*
Sí
No
¿Es alérgico a algún tipo de comida?
Sí
No
Solo si su respuesta anterior es “Sí”, especifique cuál: (copia)
comida? ¿Es comunidad
Perfil del Participante
¿Es representante de alguna organización o comunidad que trabaje con adultos mayores?
*
Sí
No
Solo si su respuesta anterior es “Sí”, especifique cuál: (copia)
Contexto Socioeconómico
¿Cuál es su nivel educativo?
*
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Educación técnica o tecnológica
Educación universitaria
Posgrado
Ninguna
Contexto Cultural
¿Se identifica como parte de una etnia, comunidad indígena u otro grupo poblacional?
*
Sí
No
Hábitos
¿Practica alguna actividad física?
*
Sí
No
En dado casi que responda afirmativamente especifique ¿Con qué frecuencia practica actividad física?
*
Diariamente
Más de dos veces por semana
Una vez a la semana
Ocasionalmente (1 vez al mes)
Casi nunca (menos de 1 vez al mes)
Nunca
¿Requiere certificado de participación?
*
Sí
No
¿Autoriza el uso de la información proporcionada exclusivamente para los fines de este estudio, garantizando la confidencialidad de la información?
*
Acepto el tratamiento de datos personales y consentimiento informado
Firma
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