Ir al contenido
Inicio
Lo que hacemos
Equipo
¿Cómo lo hacemos?
Metodología
Contacto
Inicio
Lo que hacemos
Equipo
¿Cómo lo hacemos?
Metodología
Contacto
Iniciar un proyecto
Formulario de inscripción y registro Grupo Focal Presencial Barranquilla
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Datos generales
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Teléfono
*
Correo electrónico
*
fines ¿cuál? de
Documento de identidad
*
Únicamente si su discapacidad necesita de acompañante indique los siguientes datos:
Nombre del acompañante
Nombre
Apellidos
Teléfono del acompañante
Correo electrónico
Número de documento de identidad
Cacracterización del participante
Tipo de discapacidad
*
Física
Auditiva
Visual
Sordoceguera
Intelectual
Psicosocial (mental)
Múltiple
Ninguna
¿Usted vive en qué zona?
*
Rural
Urbana
Rural y urbana
¿Tiene algún tipo de alergia alimentaria o requerimiento especial?
*
Sí
No
Otro
Solo si su respuesta anterior es otro indíqueme ¿cuál?
¿A qué EPS esta afiliado?
Aliansalud
Asmet Salud
Cafesalud
Coomeva
Coosalud
Cruz Blanca
Eje Salud
EPS Sanitas
Famisanar
Foscal
Medicina Prepagada
Medimás
Mutual Ser
Nueva EPS
Pijaos Salud
Salud Colpatria
Salud S.A.
Salud Total
Sura
Sanitas
Otra
No estoy afiliado
¿Qué tipo de afiliación tiene con su EPS?
Contributivo
Subsidiario
Regimén especial
¿Autoriza el uso de la información proporcionada exclusivamente para los fines de este estudio, garantizando la confidencialidad de la información?
*
Acepto el tratamiento de datos personales y consentimiento informado
Firma
Borrar firma
Enviar
Abrir chat
WhatsApp
Hola 👋
¿En qué podemos ayudarte?