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Formulario de Invitación y Preinscripción para expertos en adultos mayores C4 Presencial
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Datos de la Institución, Organización o Persona
Nombre de la Institución/Organización/Persona:
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Nombre del Representante o Contacto:
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Cargo del Representante o Contacto
Teléfono de Contacto:
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Cedula de ciudadania
Correo electrónico
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Departamento donde ejerce su profesión
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Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Municipio donde ejerce su profesión
*
Perfil del Participante:
Seleccione la categoría que mejor describa su perfil o el de su institución/organización (puede seleccionar más de una opción):
*
Experto en actividad física
Experto en gerontología y/o geriatría
Académico en actividad física
Académico en gerontología y/o geriatría
Profesional de la salud
Representante de otros sectores clave (salud, educación, trabajo, movilidad, gimnasios y centros de movimiento)
Tomador de decisión local
Representante de una organización que trabaja con personas mayores
Líder de organizaciones de personas mayores
Otra
Cargo ejerce su
Estrato que figura en el recibo de la luz de su residencia
1
2
3
4
5
6
Sin estrato
No sabe/No responde
¿Requiere certificado de participación?
*
Sí
No
¿Autoriza el uso de la información proporcionada exclusivamente para los fines de este estudio, garantizando la confidencialidad de la información?
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Acepto el tratamiento de datos personales y consentimiento informado
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