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TIPO DE DOCUMENTO
CC (Cédula de ciudadanía)
C.E (Cédula de extranjería
T.I. (Tarjeta de identidad)
R.C (Regístro civil)
DNI (Pasaporte)
NÚMERO DE DOCUMENTO
Sin puntos
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
*
Nombre
Apellidos
algún de SEXUAL
Nombre de la organización
Cargo o rol
Seleccione las categorías que mejor describa su perfil o el de su institución/organización (puede seleccionar más de una opción):
Experto en rehabilitación y terapia ocupacional
Experto en inclusión y accesibilidad
Académico en discapacidad e inclusión
Profesional de la salud especializado en discapacidad
Representante de otros sectores clave (educación, empleo, movilidad, tecnología asistiva, etc.)
Tomador de decisión local en políticas de discapacidad
Representante de una organización que trabaja con población con discapacidad
Líder de organizaciones de personas con discapacidad
Experto en población con discapacidad
Experto en actividad física
Otra
¿Cuenta con algún estudio o experiencia internacional?
Sí
No
Solo si en la anterior pregunta marco SI porfavor especique en que área y país desarrollo esta actividad
SEXO
M (Mujer)
H (Hombre)
I (Intersexual)
IDENTIDAD DE GÉNERO
Masculino
Femenino
Persona transgénero – Mujer trans
Persona transgénero – Hombre trans
Otro
Prefiero no decirlo
ORIENTACIÓN SEXUAL
Lesbiana - Gay
Bisexual
Gay
Travesti
Homosexual - Gay
Heterosexual
Queen
Queer
Pansexual
Asexual
Demisexual
Otro
FECHA DE NACIMIENTO MM/DD/AA
EDAD
Años cumplidos
CURSO DE VIDA
0-5 De cero a cinco años
6-11 De seis a once años
12-17 De doce a diecisiete años
18-28 De dieciocho a veintiocho años
29-59 De veintinueve a cincuenta y nueve años
>60 Mayor a sesenta años
PAÍS DE NACIMIENTO
Colombia
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Central African Republic
Chad
Chile
China
Comoros
Congo
Costa Rica
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
DEPARTAMENTO
*
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés y Providencia
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Municipio
*
ESTRATO SOCIOECONÓMICO
1
2
3
4
5
6
Sin estrato
No sabe/No responde
ZONA
*
Urbana
Rural
NIVEL EDUCATIVO
Primaria
Secundaria
Normalista
Técnico
Tecnológico
Universitario
Especialización
Maestría
Doctorado
Ninguno
NOMBRE DE LA EAPB/EPS
TIPO DE AFILIACIÓN
Contributivo
Subsidiado
Regimen especial
No afiliado
GRUPO ÉTNICO
NEGRO
AFRODESCENDIENTE
MULATO
INDÍGENA
PALENQUERO
RAIZAL
ROM-GITAN@
NINGUNO
TIPO DE DISCAPACIDAD
DISCAP. AUDITIVA
DISCAP. INTELECTUAL
DISCAP. FÍSICA
DISCAP. PSICOSOCIAL
DISCAP. MULTIPLE
DISCAP. SORDOCEGUERA
DISCAP. VISUAL
NINGUNO
CONDICIÓN
DESMOVILIZADO
DESPLAZADO
MIGRANTE - CON PERMISO
MIGRANTE - SIN PERMISO
POBLACIÓN CARCELARIA
REINSERTADO
VICTIMAS DE VIOLENCIA
REINCORPORADO
VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO
COMUNIDAD CAMPESINA
MUJERES EN ESTADO DE EMBARAZO
VETERANOS DE LA FUERZA PÚBLICA
NINGUNO
Teléfono
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Correo electrónico
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¿Autoriza el uso de la información proporcionada exclusivamente para los fines de este estudio, garantizando la confidencialidad de la información?
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